Miss. SD/1
UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE

STRUTTURA________________________________________________________________	                                                     

Codice_______________
Missione N.2__________

                                             IL DIRETTORE_________________________ 1
Dott./Prof. _________________________________________________________
			(Nome e Cognome)
AUTORIZZA
Il3______________________________________________   __________________________  _________________
	(Nome e Cognome)      	         (Codice Fiscale)	  (Qualifica/Livello)                                                  

___________________________________________________________________________________________________________________________________          ______________________________________ _______________________ a compiere la missione
		(Sede di Servizio)		                   (Abituale dimora)
   a __________________________________________________  c/o_______________________________________ 
                                             (Località)
  IN REGIME FORFETTARIO       € ______ giorno            € _____________ mese per4: 
con inizio missione il giorno _____________ alle ore  __________ e durata massima presumibile (compreso 
il viaggio di ritorno) di giorni__________
  
 Per il compimento della missione stessa la S.V. è autorizzata a servirsi del seguente mezzo:
   (barrare la casella che interessa)

Mezzi di trasporto ordinari

         Ferrovia                Aereo 	           Nave, piroscafo                Corriera, autobus          Automezzo di servizio5
         Automezzo di terzi ___________________________________________________________________________
                                                                                                        (specificare da chi è offerto)
Mezzi di trasporto straordinari
        Mezzo Proprio (indicare i motivi)

              Mezzo noleggiato (indicare i motivi)
		
Per il compimento della missione stessa la S.V. prevede di: (barrare la casella che interessa)

ricevere      non ricevere alcun rimborso o concorso spese di vitto da altre Amministrazioni o vitto gratuito;
ricevere      non ricevere alcun rimborso o concorso spese di alloggio da altre Amministrazioni o alloggio gratuito.

La spesa verrà imputata sul Progetto______________________________________________ 
Voce Coan _____________________________  (Modalità rimborso Forfettario)  Esercizio_____________  
di cui si è constatata la disponibilità e l’attinenza fra l’oggetto della missione e le finalità per cui è stato stanziato il fondo.

Ancona, lì___________               IL TITOLARE DEL FONDO	                IL DIRETTORE

	DICHIARAZIONE DI ESONERO DA RESPONSABILITA’                                                                   Il sottoscritto___________________________________________ _______________  con riferimento alla missione in oggetto, dichiara di sollevare
L’Amministrazione da ogni responsabilità diretta o indiretta circa l’uso del          mezzo proprio              mezzo  noleggiato            mezzo offerto
	 
	                                                                                                                                                                                           (Firma)                                                       
1/4                                                                                                                                                                                 

													Miss. SD/1
RICHIESTA RIMBORSO SPESE ED INDENNITA’

Il sottoscritto  ________________________________________________con riferimento alla missione a ________________________________________________________chiede la corresponsione delle spese di viaggio sostenute e le indennità giornaliere spettanti così come previsto dall’art. 14, comma 5, del Regolamento Missioni.

A tal fine dichiara:

•	di aver iniziato l’incarico di missione il giorno____________ alle ore___________ con arrivo in territorio
	straniero il giorno ______________e di aver portato a termine l’incarico conferitogli il giorno___________
alle ore_________ con partenza dal territorio straniero il giorno ____________________________________
	
•	di aver percorso il seguente itinerario (indicare anche ulteriori spostamenti nell‘ambito dello stesso incarico):

Itinerario percorso	
Data	
Ora	
Mezzo di Trasporto	Km*
(mezzo proprio)	

						
						
                *indicare la distanza minima fra la sede di lavoro (o l’abituale dimora) e la località raggiunta..

•	di      aver      non aver usufruito di anticipazione6 per €____________con mandato n.__________
•	di      aver      non aver ricevuto alcun rimborso o concorso spese di vitto da altre Amministrazioni o vitto gratuito;
•	di      aver      non aver ricevuto alcun rimborso o concorso spese di alloggio da altre Amministrazioni o alloggio gratuito;
•	di      aver utilizzato il taxi per i seguenti motivi7:_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
•	Altre comunicazioni ___________________________________________________________________________

Si allegano:
        n._____biglietti di viaggio in originale per un importo totale di €_____________________________
         n._____ricevuta pedaggio autostradale (mezzo proprio) per un importo totale di €_______________

         Modalità di pagamento:
       riscossione diretta presso lo sportello dell’istituto Cassiere
      versamento in c/c bancario N.___________ Coordinate bancarie: A.B.I. __________C.A.B.____________
      assegno circolare non trasferibile (a proprie spese) da inviare al seguente domicilio:___________________
      ______________________________________________________________________________________
	 
	    FIRMA DEL RICHIEDENTE
Ancona, lì___________

Visto, si autorizza il pagamento: IL DIRETTORE

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
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Miss. SD/1

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO LIQUIDATORE

RIEPILOGO SPESE ED INDENNITA’

€_____________________

•	Rimborso spese di viaggio……………………………………………
•	
€_____________________

€_____________________

Indennità chilometrica……………………………………………….
•	
€_____________________

Indennità fissa giornaliera…………………………………….(totale)
► n._____ giorni per € _________ (in territorio estero)
•	
€_____________________

Rimborso spese per mezzi di trasporto integrativi…………………
•	…………………………………………………………………………
						(Altro)

€_____________________

	       TOTALE

€_____________________

	         Anticipo	

€_____________________

	Importo netto da pagare
                                                     o eventuale differenza da restituire

Eventuali annotazioni

	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________
	______________________________________________________________________

Ancona, li______________

									
										L’IMPIEGATO

											_______________________________																		

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	EVENTUALI OSSERVAZIONI

                             SPAZIO RISERVATO                                                          a chi ha autorizzato e/o espletato l’incarico di missione.

                             SPAZIO RISERVATO                                                          a chi ha autorizzato e/o espletato l’incarico di missione.

											
												FIRMA

1 L’incarico e l’autorizzazione ad effettuare la missione viene dato dal Rettore per le attività istituzionali di carattere generale, dal Direttore Generale per il personale tecnico amministrativo dell’Amministrazione Centrale, dal Direttore del Centro per il personale afferente ad esso.
2 Spazio per la numerazione progressiva delle missioni ed eventuale codifica.
3 Per i non dipendenti dell’Università Politecnica delle Marche indicare data e luogo di nascita, abituale dimora, codice fiscale, aliquota fiscale massima, datore di lavoro e suo domicilio fiscale e allegare nulla osta dell’Amministrazione di appartenenza.
4  Specificare sinteticamente ma chiaramente i motivi per cui si compie la missione.
5  Si intende di proprietà dell’Università ed in dotazione alla struttura.
6  L’anticipo per le spese di  vitto e alloggio è determinato d’ufficio sulla base delle  misure di  rimborso previste dal Regolamento. L’anticipazione per le spese di viaggio potrà essere soddisfatta solo se l’interessato fornirà elementi utili per la determinazione del costo. La richiesta dovrà essere inoltrata ai competenti uffici con un congruo anticipo rispetto alla data di inizio della missione, circa 10 giorni, salvo in casi eccezionali e di urgenza dimostrati (Art. 12, comma 2, Regolamento Missioni). Il personale che ha richiesto ed ottenuto l’anticipo è tenuto, una volta terminato l’incarico di missione a far pervenire all’Amministrazione Centrale o al Dipartimento, a seconda dei casi, con la massima tempestività e comunque non oltre 30 giorni dall’effettuazione, tutta la documentazione necessaria ai fini della liquidazione della missione (Art. 12, comma 3, Regolamento Missioni). Coloro che ottenuta l’anticipazione siano impossibilitati ad effettuare la missione, debbono provvedere alla restituzione dell’anticipo entro e non oltre 15 giorni dalla data in cui avrebbe dovuto aver iniziato la missione (Art. 12, comma 4, Regolamento Missioni).
7 Il taxi è da intendersi solo come mezzo integrativo dei trasporti ordinari (Art. 7, comma 2, Regolamento Missioni).

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